Gelieve het onderstaande formulier in te scannen en online bij te voegen aan uw online aanvraagformulier.
Indien u dit niet kan laten ondertekenen wanneer u het online formulier indient, mag u het ook bezorgen per mail naar: info@epos-vlaanderen.be. Let wel: de deadline blijft gelden.

Ik ondergetekende, verklaar dat

• alle informatie in het online aanvraagformulier correct is;
• ik geautoriseerd ben op Epos-contracten te ondertekenen namens de aanvragende organisatie.

Ik, ondergetekende, verklaar dat deze organisatie beschikt over de professionele, financiële en operationele capaciteit om deze aanvraag correct uit te voeren en niet behoort tot die organisaties die:
• in staat van faillissement, vereffening, akkoord of surseance van betaling verkeren of wier faillissement is aangevraagd of tegen wie een procedure van vereffening, akkoord of surseance van betaling loopt, dan wel die hun werkzaamheden hebben gestaakt of in een overeenkomstige toestand verkeren als gevolg van een soortgelijke procedure krachtens de nationale wet- en regelgeving;
• bij een rechterlijke beslissing met kracht van gewijsde zijn veroordeeld voor een delict dat hun beroepsmoraliteit in het gedrang brengt;
• in de uitoefening van hun beroep een ernstige fout hebben begaan;
• niet hebben voldaan aan hun verplichtingen tot betaling van socialezekerheidsbijdragen of belastingen volgens de wetgeving van het land waar zij zijn gevestigd;
• bij een rechterlijke beslissing met kracht van gewijsde zijn veroordeeld voor fraude, corruptie, deelname aan een criminele organisatie of enige andere illegale activiteit die de financiële belangen van de Gemeenschappen schaadt;
• na de toekenning van een subsidie uit de communautaire begroting ernstig in gebreke zijn gesteld wegens niet-nakoming van hun contractuele verplichtingen;
• in een belangenconflict verkeren (om familiale, persoonlijke of politieke redenen, redenen van nationale affiniteit, economisch belang of ieder ander belang dat de organisatie deelt met een organisatie of persoon die direct of indirect betrokken is bij de selectie of contractuele vastlegging van het voorstel);
• valse verklaringen hebben afgelegd in de door Epos verlangde inlichtingen in het raam van de selectie van dit project, of deze inlichtingen niet hebben verstrekt.

Ondergetekende heeft kennis genomen van het feit dat ingeval van valse verklaringen, administratieve en financiële sancties kunnen worden toegepast jegens mijzelf en mijn organisatie.

Voornaam en naam:
Datum:
Handtekening:

Stempel: